LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS (LCH)

Oleh : dr. Yaumil Reiza
Share

Pendahuluan

Histiositosis sel Langerhans (Langerhans cell histiocytosis, LCH) atau dulu disebut histiositosis X, merupakan kondisi yang ditandai adanya peningkatan jumlah sel (proliferasi) histiosit yang mirip dengan sel Langerhans yang terdapat di berbagai jaringan atau organ. Sel histiosit merupakan bagian dari sistem imun yang berfungsi untuk memakan sel-sel asing yang masuk ke dalam tubuh (fagositosis) dan berperan sebagai pembawa antigen, yaitu bahan atau zat yang dapat memicu terbentuknya antibodi. 

Hingga saat ini, masih terdapat perdebatan apakah LCH merupakan suatu kanker. Salah satu bukti yang mendukung bahwa LCH merupakan suatu kanker adalah terdapat sel imun dalam jumlah besar yang menyerang organ tubuh sehingga pengobatannya membutuhkan obat anti kanker. Walaupun demikian, LCH dapat mengalami remisi (penyembuhan) spontan, berbeda dengan kanker yang terus-menerus mengalami perbanyakan sel dan tidak mengalami penyembuhan spontan.

 

Epidemiologi

LCH merupakan suatu penyakit langka yang hanya ditemukan pada 0,5–5,4 kasus per juta orang per tahunnya. Penyakit ini dapat terjadi pada semua kelompok usia, mulai dari bayi sampai orang dewasa, namun umumnya ditemukan pada usia 0–15 tahun. Anak laki-laki berisiko dua kali lipat lebih besar mengalami LCH dibandingkan dengan anak perempuan.

 

Perjalanan Penyakit

Sel histiosit berperan dalam sistem imun yang melindungi tubuh, tetapi apabila sel ini muncul dalam jumlah yang banyak, maka ia dapat menghancurkan jaringan-jaringan tubuh. Hal ini disebabkan oleh proses infiltrasi sel ke dalam jaringan. Organ yang paling sering terkena adalah tulang (80%), kulit (33%), dan kelenjar hipofisis (25%), sedangkan organ lainnya berupa hati (15%), limpa (15%), paru-paru (15%), dan kelenjar getah bening (5-10%).

 

Gejala

Gejala LCH dapat dibedakan berdasarkan organ yang terkena, diantaranya:

  1. Tulang

Nyeri tulang yang terlokalisasi, baik saat beraktivitas maupun beristirahat, namun bisa saja tidak terdapat nyeri. Terdapat pembengkakan di atas tulang. Sel histiosit yang menyerang tulang dapat menghancurkannya, sehingga tulang menjadi lebih lunak. Lokasi yang paling umum adalah tengkorak, tulang paha, dan tulang rusuk. Dapat juga dijumpai mata yang menonjol (proptosis).

  1. Kulit dan membran mukosa

Umumnya, pada kulit dapat ditemukan adanya ruam berupa bercak, bentol, atau memar. Ruam dapat dijumpai pada badan, perut, kulit kepala, dan anggota gerak.Kulit kepala dapat menjadi bersisik. Apabila mengenai telinga, maka dapat keluar cairan dari telinga, atau memar pada kuku. Pada membran mukosa, dapat ditemukan borok dan perdarahan di mukosa, misalnya pada gusi, langit-langit mulut, dubur, dan vagina. Pada bayi baru lahir, ruam kulit dapat menghilang sendiri.

  1. Otak

LCH yang mengenai hipotalamus dan kelenjar hipofisis dapat menimbulkan suatu kondisi yang disebut dengan diabetes insipidus, yang ditandai dengan keinginan untuk banyak minum karena sering merasa haus dan sering berkemih. Kondisi ini disebabkan gangguan hormon antidiuretik (ADH atau vasopresin) yang berfungsi untuk mengatur jumlah urin yang keluar. Selain itu, LCH di otak dapat menimbulkan gejala neurologis, yang meliputi perubahan kecerdasan, perubahan perilaku, pandangan kabur, gemetar (tremor), berkurangnya koordinasi otot (ataksia), gangguan pengucapan bunyi bahasa (disartria), gerakan bola mata yang cepat tanpa disengaja (nistagmus), dan kelumpuhan saraf kepala. 

  1. Paru

LCH yang menyerang paru dapat menimbulkan keluhan batuk tidak berdahak, sesak napas, nyeri dada khususnya ketika menarik napas, atau pneumotoraks spontan, yaitu masuknyaudara secara tiba-tiba ke dalam rongga lapisan yang meliputi paru (pleura). LCH paru sering terjadi pada orang dewasa perokok berusia 20-40 tahun.

  1. Pembesaran kelenjar getah bening

Lokasi pembesaran kelenjar getah bening yang tersering adalah di leher, rongga dada, dan perut.

  1. Hati, limpa, dan sumsum tulang

Penyusupan sel-sel histiosit ke dalam hati dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Pada limpa dan sumsum tulang, penyusupan sel-sel histiosit menyebabkan penurunan jumlah sel darah merah dan keping darah.

  1. Saluran pencernaan

Gejala pada LCH yang menyerang saluran pencernaan antara lain diare berkepanjangan, penurunan kadar albumin di dalam darah, penurunan berat badan, dan perdarahan saluran cerna. Pada anak-anak, dapat terjadi gangguan pertumbuhan, retardasi mental, dan tertundanya masa pubertas.

 

Klasifikasi

Secara histopatologis, histiositosis dibedakan atas 3 kelas, yaitu:

  1. Kelas I: histiositosis sel Langerhans(LCH), yang meliputi penyakit Hand-Schüller-Christian, penyakit Letterer-Siwe, granuloma eosinofilik, dan congenital self-healing Langerhans histiocytosis(penyakit Hashimoto-Pritzker)
  2. Kelas II: histiositosis sel non Langerhans, yang meliputi histiositosis sinus dengan limfadenopati masif, histiositosis hemofagositik, xanthogranuloma, dan retikulohistiositoma
  3. Kelas III: kelainan histiositik ganas, yang meliputi leukemia monositik akut, histiositosis maligna, dan limfoma histiositik sejati (sarkoma histiositik)

Tipe-tipe LCH dikelompokkan dalam kelas yang sama karena memiliki gambaran yang sama apabila diperiksa di bawah mikroskop walaupun memiliki gambaran klinis penyakit yang sangat bervariasi.

Granuloma eosinofilik merupakan tipe LCH yang paling jinak dan ringan. Penyakit ini sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda, serta umumnya ditandai dengan lesi yang terbatas pada tulang, tetapi menimbulkan nyeri dan penonjolan.

Penyakit Hand-Schüller-Christian sering terjadi pada anak-anak dengan tanda-tanda berupa lesi pada tengkorak, mata yang menonjol, dan sering buang air kecil, hampir sama pada penyakit Hashimoto-Pritzker. Perbedaannya adalah penyakit Hashimoto-Pritzker terjadi beberapa hari hingga bulan setelah bayi lahir, namun dapat sembuh sendiri. Pada penyakit Hand-Schüller-Christian, sel histiosit yang menyerang tengkorak dapat menghancurkan tulang, sehingga pada foto rontgen kepala akan tampak gambaran lubang-lubang pada tengkorak yang dikenal dengan punched-out lesions.

Sementara itu, penyakit Letterer-Siwe melibatkan organ-organ penting seperti tulang, kulit, hati, limpa, dan sumsum tulang. Akibatnya, dapat terjadi erupsi ruam kulit, pembesaran hati, dan apabila mengenai sumsum tulang dapat menyebabkan penurunan jumlah sel darah merah dan keping darah. Penyakit ini sering dijumpai pada anak-anak berusia < 2-3 tahun. Umumnya pasien dengan penyakit Letterer-Siwe memiliki hasil akhir yang buruk.

Berdasarkan jumlah organ atau sistem organ yang terlibat, LCH dibedakan menjadi dua kategori:

  1. LCH satu sistem (single system LCH), yaitu satu organ/sistem terlibat, antara lain tulang, kulit, kelenjar getah bening, paru, dan sistem saraf pusat. LCH kategori ini dapat berupa unifokal (di satu tempat) atau multifokal (di banyak tempat)
  2. LCH multisistem (multisystem LCH), yaitu dua atau lebih organ/sistem terlibat.

 

Diagnosis

Penegakkan diagnosis LCH tidak hanya berdasarkananamnesis (tanya-jawab) antara pasien dengan dokter untuk mendapatkan informasi), tetapi juga pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologis, serta dapat membutuhkan pemeriksaan histologis dan imunologis dari biopsi jaringan atau organ yang terkena.

Pada anamnesis, dokter akan menanyakan apakah anda mengalami gejala-gejala seperti demam, nyeri tulang, gangguan pertumbuhan, penurunan nafsu makan, diare, keinginan untuk banyak minum karena sering merasa haus, keinginan untuk sering berkemih, penurunan kemampuan beraktivitas, perubahan perilaku, dan perubahan neurologis.

Pemeriksaan klinis terutama mengecek apakah terdapat ruam pada kulit, ada atau tidaknya kuning (ikterus), pucat, pembengkakan, pembesaran kelenjar getah bening, keluarnya cairan dari telinga, kelainan mata, lesi di rongga mulut, serta ukuran hati dan limpa. Dokter juga akan memeriksa apakah terdapat kelainan saraf.

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan antara lain darah rutin, urin rutin, kimia darah, dan faktor koagulasi. USG perut, foto rontgen dada, dan survei radiografi tulang juga dianjurkan untuk mengetahui apakah LCH juga menyerang organ dalam tubuh seperti hati, limpa, paru, dan tulang.

Baku emas untuk menegakkan diagnosis LCH adalah dengan biopsi, yang kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan histologis dan imunologis.

 

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan LCH adalah mengurangi perbanyakan sel-sel histiosit yang berperan dalam timbulnya penyakit. Pengobatan LCH hendaknya dimulai sedini mungkin. Setelah diagnosis LCH ditegakkan, maka pasien dikelompokkan ke dalam risiko rendah atau tinggi berdasarkan jumlah dan lokasi lesi yang ditemukan. Kelompok dengan risiko rendah merupakan LCH yang menyerang kulit, tulang, kelenjar getah bening, dan kelenjar hipofisis, sementara kelompok dengan risiko tinggi melibatkan hati, limpa, paru, dan sumsum tulang. Pengelompokan berdasarkan risiko ini bertujuan untuk menentukan pengobatan yang diberikan. Umumnya pengobatan berlangsung selama 6-12 bulan. Pengobatan dapat berupa bedah eksisi, radioterapi, kemoterapi, atau terapi kombinasi.

Kelompok risiko rendah umumnya dapat memberikan respon terhadap pengobatan sehingga memiliki prognosis yang baik, sementara kelompok risiko tinggi cenderung tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diberikan sehingga prognosisnya menjadi lebih buruk. Pengobatan diberikan selama enam minggu terlebih dahulu, kemudian dilakukan pemeriksaan ulang. Apabila belum terdapat respon, pengobatan dapat dilanjutkan enam minggu lagi. Namun apabila sesudah 12 minggu pengobatan tidak menunjukkan respon, maka dokter akan mempertimbangkan untuk melakukan salvage therapySalvage therapy merupakan terapi yang diberikan setelah suatu penyakit tidak berespon terhadap protokol terapi standar.

Pada pasien dengan LCH paru, menghentikan kebiasaan merokok adalah hal yang sangat penting. Pada LCH kelenjar hipofisis yang mengakibatkan diabetes insipidus, dapat diberikan hormon pengganti apabila terdapat penurunan kadar hormon di dalam tubuh. Pada LCH yang terbatas pada kulit, biasanya tidak diberikan pengobatan karena dapat sembuh sendiri, namun dapat diberikan obat oles.

 

Komplikasi

Pasien LCH memerlukan pemantauan (follow-upsepanjang hidupnya karena komplikasi LCH dapat muncul kapan saja. Komplikasi bahkan dapat terjadi pada pasien dengan LCH yang tidak mengenaiorgan-organ penting seperti hati, limpa, atau paru. Komplikasi yang ditimbulkan LCH antara lain diabetes insipidus, gangguan fungsi pendengaran, gangguan fungsi kognitif, gangguan fungsi otak kecil, dan risiko untuk menderita kanker lain seperti leukemia dan limfoma. LCH juga dapat mengalami kekambuhan atau perburukan menjadi penyakit sistemik (mengenai seluruh tubuh).

 

Prognosis

LCH dengan risiko rendah umumnya memiliki prognosis yang baik. Setelah diberikan pengobatan kombinasi, angka kelangsungan hidup dapat mencapai 100%. Sekitar 65-80% pasien bebas dari kekambuhan (rekurensi). Namun, LCH dengan risiko tinggi yang tidak memberikan respon setelah 12 minggu pengobatan, angka kelangsungan hidup menjadi kurang dari 20%.[8] LCH dengan lesi unifokal (di satu tempat) umumnya dapat sembuh sendiri. LCH dengan lesi multifokal (di banyak tempat) juga dapat sembuh sendiri, namun risiko kematian lebih tinggi apabila penyakit ini mengenai paru.