Kanker Serviks

Oleh : dr. Anita Tiffany
Share

Pendahuluan

Serviks atau leher rahim merupakan bagian bawah dari rahim yang menonjol dan berbentuk silindris, serta berhubungan dengan vagina melalui sebuah lubang bernama ostium uteri eksternum. Kanker serviks dapat terjadi pada semua wanita, terutama pada individu yang telah aktif secara seksual, dan diawali sebagai lesi prakanker.

 

Epidemiologi

Saat ini, kanker serviks menempati urutan keempat dari jumlah kasus terbanyak di seluruh dunia serta merupakan penyebab kematian terkait kanker terbanyak ketiga pada wanita. Diperkirakan, jumlah kasus kanker serviks tahun 2010 adalah sebesar 454.000 kasus berdasarkan data dari 187 negara mulai dari tahun 1980 hingga 2010. Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2014, terdapat 10,3% kasus kematian terkait kanker serviks dari total 92.200 kasus kematian akibat kanker pada wanita. Selain itu, terdapat kasus baru sebanyak 4,3 dari 100.000 penduduk yang mengalami kanker serviks per tahun pada wanita berusia di bawah 40 tahun di Amerika Serikat. Di Indonesia, data dari Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa jumlah penderita baru kanker serviks sekitar 90-100 kasus per 100.000 penduduk dan terdapat 40.000 kasus baru kanker serviks tiap tahun.

Pada negara maju, terjadi penurunan insidensi, khususnya kanker serviks tipe karsinoma sel skuamosa terkait program deteksi dini dan ketersedian vaksin human papillomavirus (HPV), tetapi terjadi peningkatan insidensi atau kasus baru kanker serviks tipe adenokarsinoma.

 

Tipe kanker serviks

Kanker serviks dapat dibedakan berdasarkan tipe histologinya yaitu karsinoma sel skuamosa/squamous cell carcinoma, glandular (adenocarcinoma), dan tipe histologi lain yang jarang terjadi seperti small cell carcinoma, clear cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma, dan glassy cellcarcinoma. Karsinoma sel skuamosa merupakan tipe yang sering ditemukan yaitu sekitar 70-80% pada kasus kanker serviks. Kemudian 10-20% tipe adenocarcinoma dan sisanya adalah tipe lainnya.


Gambar 1. Gambaran skematis kanker serviks stadium 4.

Tampak perluasan kanker dari daerah serviks ke organ tubuh lainnya.

Sumber: Cancer Research UK via Wikimedia Commons

 

Penyebab dan faktor risiko

Penyebab dari kanker serviks adalah infeksi yang menetap dari Human Papillomavirus (HPV), khususnya tipe HPV-16 dan HPV-18. Saat ini, HPV-15 juga dianggap dapat memicu kanker berdasarkan penelitian yang terbaru. Risiko kanker serviks akan bertambah pada individu dengan aktivitas seksual pertama kali pada usia muda, memiliki lebih dari satu pasangan seksual atau pasangan seksual berganti-ganti, kebiasaan merokok, memiliki banyak anak, sosio-ekonomi rendah, penggunaan pil hormonal, adanya penyakit menular seksual, dan riwayat hasil pemeriksaan smear serviks yang tidak normal.

 

Gejala

Pada stadium awal atau lesi prakanker, umumnya tidak memiliki gejala yang khas. Gejala pada stadium awal yang berupa perdarahan atau keputihan hanya ditemui pada 16-32% wanita. Ketika perjalanan penyakit telah menjadi kanker invasif, gejala yang dapat muncul adalah perdarahan dari vagina atau cairan vagina bercampur darah dan keputihan. Keputihan perlu dibedakan antara keputihan normal dan tidak normal. Keputihan normal berupa cairan bening hingga putih, tidak berbau, tidak gatal, muncul ketika mendekati masa subur atau menstruasi, dan dalam jumlah yang sedikit. Perdarahan pada kanker serviks dapat terjadi setelah berhubungan seksual, di antara periode menstruasi, setelah menopause, ataupun secara tiba-tiba tanpa pemicu apapun.

Pada stadium lanjut, gejala yang dapat terjadi adalah pembesaran kelenjar limfatik pada tungkai bawah yang ditandai dengan pembengkakan tungkai baik salah satu tungkai maupun keduanya, nyeri pinggang atau perut bawah terkait desakan tumor pada daerah panggul, bahkan dapat terjadi gangguan buang air kecil karena adanya sumbatan di saluran kemih.

Pada stadium akhir, pasien kanker leher rahim umumnya mengalami keluhan lain karena sel kanker telah mengalami metastatis atau penyebaran ke bagian tubuh lain, misalnya benjolan pada kelenjar getah bening atau sesak napas yang makin memberat (penyebaran ke paru). Keluhan dapat bervariasi, bergantung pada lokasi tubuh yang terkena.

 

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) terdapat klasifikasi stadium dari kanker serviks yang dapat digunakan, yaitu:

0

Karsinoma in situ (karsinoma preinvasif)

I

Karsinoma serviks terbatas di uterus

IA : Karsinoma invasif berdasarkan mikroskop

IB : Lesi terlihat secara klinis dan terbatas di serviks atau secara mikroskopik lesi lebih besar dari IA

 

II

Invasi tumor lebih luas dari rahim, tetapi tidak sampai di dinding panggul atau 1/3 bawah vagina

IIA : Tanpa invasi ke parametrium atau jaringan longgar sekitar rahim

IIB : Invasi ke parameterium

 

III

Tumor meluas ke dinding panggul atau mencapai 1/3 bawah vagina dan/atau tanpa menimbulkan gangguan fungsi ginjal

IIIA : Tumor mengenai 1/3 bawah vagina, tetapi belum mencapai dinding panggul

IIIB : Tumor mencapai dinding panggul

 

IV

IVA : Mengenai mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau meluas keluar panggul kecil (true pelvis)

IVB : Penyebaran jauh atau metastasis peritoneal, keterlibatan kelenjar getah bening pada leher, paru, hati, maupun tulang

 

 

 

Deteksi dini

Berikut pemeriksaan yang digunakan untuk deteksi dini kanker:

  1. Pemeriksaan sitologi papsmear (konvensional atau liquid-base cytology): pemeriksaan kondisi sel pada leher rahim dan vagina dan dianjurkan setiap 2 tahun sekali mulai usia 21 tahun, serta tiap 3 tahun setelah usia 30 tahun.
  2. Inspeksi visual asam asetat (IVA): menilai perubahan warna pada leher rahim setelah diberikan pulasan asam asetat. Hasil positif menandakan adanya indikasi keganasan atau peradangan.
  3. Inspeksi visual lugol iodin (VILI): Jenis pemeriksaan ini menggunakan iodine dan gambaran hasil hampir sama dengan pemeriksaan IVA, namun saat ini belum cukup sering digunakan.
  4. Tes DNA HPV (genotyping/hybrid capture): Lebih sering digunakan sebagai deteksi dini di negara maju.

Deteksi dini dapat dilakukan pada individu yang berisiko. Untuk wanita usia 21-29 tahun, direkomendasikan pemeriksaan papsmear setiap 3 tahun. Pada wanita usia 30-65 tahun disarankan pemeriksan sitologi atau papsmear yang dikombinasikan dengan tes DNA HPV setiap 3 tahun.

 

Penentuan diagnosis

Diagnosis berdasarkan anamnesis atau informasi ketika tanya-jawab, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Hasil anamnesis ditemukan adanya faktor risiko pada individu tersebut seperti memiliki pasangan seksual lebih dari satu orang atau melakukan aktivitas seksual di bawah usia 20 tahun.

Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya tanda maupun gejala seperti perdarahan, adanya massa yang terlihat pada leher lahir atau serviks, dan sebagainya. Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan menggunakan IVA dan/atau pemeriksaan sitologi papsmear.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan evaluasi dari hasil abnormal papsmear, dengan atau tanpa gejala (seperti perdarahan vagina, atau keputihan), serta mengambil sedikit bagian dari serviks (biopsi/kolposkopi) untuk diperiksa di bawah mikroskop.

 

Pencegahan

Pencegahan dari infeksi HPV dilakukan melalui pemberian vaksinasi HPV. Saat ini, terdapat dua jenis vaksin HPV di Indonesia, yaitu quadrivalent HPV (HPV4) dan bivalent HPV (HPV2). Di Amerika Serikat, terdapat juga vaksin HPV9. Perbedaan ketiga jenis vaksinasi HPV tersebut adalah jumlah tipe virus (HPV) yang menjadi target vaksinasi. Jenis vaksin HPV2 dapat menurunkan risiko infeksi HPV tipe 16 dan 18 (penyebab tersering kanker serviks), sedangkan vaksin HPV4 juga memproteksi dari infeksi HPV tipe 6 dan 11 (penyebab kutil wanita dan pria). Pada vaksin HPV9 dapat memproteksi dari 9 tipe HPV yaitu tipe 6, 11, 16, 18, 31, 35, 45, 52, dan 58.

Vaksinasi HPV dapat diberikan mulai dari usia 9 tahun dan direkomendasikan pada perempuan yang berusia 11-12 tahun hingga 26 tahun (HPV9, HPV4, HPV2), laki-laki usia 11-12 tahun hingga 21 tahun (HPV9, HPV4), individu yang diketahui terinfeksi HPV, sistem kekebalan tubuh rendah (immunocompromised patients), dan lelaki yang berhubungan seksual dengan lelaki. Vaksinasi HPV tidak dianjurkan pada ibu hamil, walaupun belum terdapat bukti mengenai efek samping yang dilaporkan telah terjadi. Selain melalui vaksinasi, risiko kanker serviks dapat diturunkan dengan konsumsi vitamin dan antioksidan, misalnya vitamin C.

 

Tata laksana

Penanganan terbagi menjadi dua, yaitu lesi prakanker dan kanker serviks invasif. Pada penanganan lesi prakanker disesuaikan dengan fasilitas kesehatan, sumber daya manusia serta sarana-prasarana yang terdapat di fasilitas tersebut. Pada tahap prakanker yang diperoleh dari hasil IVA, prinsip pengobatan dilakukan berdasarkan metode see and treat, yakni apabila diperoleh hasil IVA positif, maka akan dilakukan krioterapi (metode pendinginan untuk merusak sel kanker atau daerah yang dicurigai) oleh dokter umum atau bidan yang terlatih. Pada pemeriksaan papsmear, apabila ditemukan hasil abnormal, maka dianjurkan untuk dilakukan penegakkan atau konfirmasi terlebih dahulu dengan kolposkopi. Apabila pada pemeriksaan kolposkopi ditemukan hasil tidak normal, maka pada hasil temuan LSIL atau low grade squamous intraepithelial lesion dilakukan Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) atau teknik pengangkatan sel tidak normal dan dipantau selama 1 tahun, sedangkan pada HSIL atau high grade squamous intraepithelial lesion dilakukan LEEP dan diobservasi selama 6 bulan.

Pada penanganan kanker serviks invasif, maka tata laksana tergantung stadium kanker dan atas pertimbangan dokter, yaitu mulai dari terapi pendinginan, histerektomi atau memotong/membuang bagian rahim dan serviks, pemberian obat-obatan kemoterapi, atau dengan menggunakan radioterapi. Pada stadium lanjut, dapat dipertimbangkan terapi paliatif atau upaya untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Berikut adalah rincian penanganan yang dapat dilakukan berdasarkan stadium:

  • Stadium 0 hingga IA           : terapi pendinginan atau histerektomi
  • Stadium IB dan IIA              : histerektomi dan membuang kelenjar getah bening terdekat
  • Stadium IIB                         : kemoterapi, radiasi, histerektomi
  • Stadium IIIA hingga IIIB      : kemoterapi, radiasi, pengobatan gejala mendasar
  • Stadium IV                          : paliatif

Selain itu, pada pasien kanker diperlukan dukungan nutrisi. Hal tersebut disebabkan pasien kanker rentan mengalami malnutrisi sehingga diperlukan terapi nutrisi yang cukup. Penanganan nutrisi secara umum dimulai dengan perhitungan kebutuhan nutrisi, penentuan jalur pemberian nutrisi, dan farmakoterapi. Pada kasus khusus, apabila pasien mengalami diare, mual, muntah terkait kemoterapi atau radioterapi, maka diperlukan bantuan dari dokter spesialis gizi klinik untuk menangani asupan nutrisi yang diperlukan. Pasien kanker sebaiknya perlu menerapkan pola makan seimbang seperti perbanyak konsumsi sayur, buah, dan biji-bijian. Kemudian, makanan rendah lemak maupun daging merah. Apabila memungkinkan, sebaiknya tetap melakukan aktivitas fisik untuk mencegah ketergantungan.

Perhitungan kebutuhan energi adalah berdasarkan berat badan saat ini/aktual yaitu 25-30 kkal/kgBB/hari, sedangkan pada pasien obesitas menggunakan berat badan ideal. Pemenuhan kebutuhan protein adalah 1,2-2 g/kgBB/hari (disesuaikan dengan fungsi hati dan ginjal). Lemak yang dapat dikonsumsi adalah 25-30% dari energi total.

Hal yang penting adalah berkonsultasi dengan dokter agar didapatkan pemahaman mengenai penyakitnya. Pasien dan keluarga juga perlu memahami pentingnya kontrol rutin serta tetap menjaga pola hidup seimbang.

 

Komplikasi

Komplikasi terkait penyakit berupa pembengkakan pada tungkai bawah, gagal ginjal, kesulitan atau masalah berkemih, perdarahan, fistula rectovaginal atau vesicovaginal atau lubang abnormal pada vagina maupun saluran kemih, disfungsi seksual (mencakup penurunan libido, perubahan kebiasaan aktivitas seksual, masalah orgasme, dan sebagainya). Komplikasi terkait terapi radiasi berupa lemas, diare, gangguan buang air kecil, anemia atau kurang darah, penurunan sel darah putih dan keping darah, serta masalah pencernaan lainnya.

 

Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup (prognosis) dari International Federation of Gynecology and Obstetrics/FIGO dilakukan berdasarkan stadium pasien. Tingkat kesembuhan tergantung stadium yang diderita. Pada pasien dengan stadium awal, angka harapan hidup adalah 90%. Penanganan dengan tindakan operasi atau kemoradiasi memberikan tingkat kesembuhan sebesar 80-95% pada wanita dengan stadium awal dan 60% pada wanita dengan stadium III. Kekambuhan dapat terjadi sekitar 2-3 tahun setelah penanganan primer. Sekitar 15 persen wanita yang telah diberikan tata laksana dilaporkan mengalami kekambuhan dalam rentang 3 tahun.